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紅斑狼瘡腎炎:您應該要了解的狼瘡與腎病知識

關節痛和腫、皮疹、疲勞和發燒通常是系統性紅斑狼瘡(SLE)的主要症狀,但是患有這種自身免疫性疾病的人亦有各種各樣的健康問題,會影響其他器官,包括心臟和肺臟等。在確診紅斑狼瘡患者中,有30%至50%會在病情的頭六個月至三年內患上腎臟疾病,也稱為狼瘡腎炎。

腎臟的插圖

是什麼引起狼瘡腎炎?

患紅斑狼瘡病者,免疫系統錯誤地將其自身的組織視為異物,從而引發器官組織發炎反應。在健康的人中,炎症是正常免疫反應且只是暫時性。但是,在紅斑狼瘡患者或其他自身免疫性病人中,炎症可能會變成慢性病,從而導致關節或器官受損。

儘管像狼瘡這樣的自身免疫性疾病會影響身體的所有部位,但由於一種稱為「免疫複合物」(一種抗體與它正在對抗的"外來物質"的組合)在腎臟中產生和積聚,令腎臟特別容易受到損害。免疫複合物一旦到達腎臟,它們會引起炎症和器官結構的改變,從而導致尿液中蛋白質和/或血細胞。值得注意的是,每個腎臟由大約一百萬個的基本功能單位組成, 稱為「腎單位」(nephron)。每個腎單位都由腎小球(glomerulus)組成,在腎小球中血液被過濾,廢物隨尿液排出。腎小球用來過濾血液中的廢物之血管是多孔的,讓免疫複合物輕易進入腎臟組織並引起腎臟發炎(腎炎)。

狼瘡性腎炎有什麼徵兆和症狀?

狼瘡腎炎的徵兆會包括:

  • 雙腳、雙腿、雙眼腫脹或浮腫
  • 高血壓
  • 尿液中蛋白質含量高
  • 尿液起泡或夜間頻尿
  • 血尿

不過,有些人可能沒有任何症狀,因此需要驗尿。讓您的醫師排除其他誘因如腎結石或尿道感染是很重要的,然後才能肯定確診狼瘡腎炎。

誰容易有患狼瘡腎炎的風險?

尚未完全理解原因,女性患狼瘡的頻率比男性高得多(比例為9:1),非洲、亞洲和西班牙裔的女性患紅斑狼瘡的風險要比白種人高,這可能與遺傳有關。這病通常發生在生育年齡女性。同樣,狼瘡性腎炎在女性中更為常見。

此外,狼瘡病情嚴重的患者, 得狼瘡性腎炎的機率通常較高。

怎樣診斷和檢測紅斑狼瘡腎炎?

除了進行徹底的體格檢查和參考患者病史外,醫生還使用各種測試來評估腎臟功能。這包括測量「肌酐」(creatinine)—經身體正常組織分解後的廢物,以及血液和尿液中某些抗體和其他蛋白質的水平。高水平的「抗核抗體」(anti-DNA),以及低於正常水平的「補體3」(C3)和「補體4」(C4)蛋白質,不僅有助於確定狼瘡的診斷,並且有助評估患狼瘡腎炎的風險。

以下的測試列表, 是風濕科醫生和其他醫生用作評估狼瘡性腎炎及其治療時, 了解及復查身體其他系統和器官受影響的程度:

  • 血液: BUN (正常值<20) 和肌酐酸 (Cr;正常值<1 一般女性;肌肉較強壯的男性可以較高,因為它會反映肌肉質量)。還有白蛋白 (正常值>3.5),由於尿液會流失蛋白質,因此此值可能較低.
  • 電解質: 鈉、鉀、重碳酸鹽
  • 肌酐酸清除率: 使用肌酐酸、年齡、種族、性別來進行計算。正常值是 80-120 ml/min/1.73m2
  • 尿液分析: 正常找不到蛋白,沒有紅血球和白血球 (<5 RBC,<5 WBC)
  • 24 小時尿蛋白: (也要測量肌酐酸來評估採樣是否正確):正常值<300mg/24h。紅斑狼瘡腎炎是 >500 mg/24h.
  • 單次尿蛋白/肌酐酸比例: 正常值<0.3 (以克算/每克肌酐)。取決於採集的時間,結果可能不同:最好檢驗當天的第二次尿液
  • 腎臟切片(參閱以下)

其他重要檢驗:

  • 血清:
    • 補體3 (正常值>80),發病時,通常值很低
    • 補體4 (正常值>18),發病時,通常值很低
    • 抗核抗體 (正常值為 0),發病時,通常值很高
    • 抗磷脂抗體 (antiphospholipid antibodies)(心脂質抗體 IgG、IgM、IgA, beta2糖蛋白I抗體IgG,IgM,IgA 以及紅斑狼瘡抗凝血劑)。這可以判定是否需要使用血液稀釋劑(薄血藥)
  • 骨頭測試:
    • 25-OH-維生素 D 血液水平 (正常值 >30 ng/ml)
    • 完整副甲狀腺素血液水平 (iPTH;後期腎臟病通常較高,或低 25-OH-維生素 D 水平)
    • 骨質密度 (檢查骨質疏鬆)
  • 空腹血脂: 腎炎症狀中較高
  • 空腹血糖: 糖尿病或其他類固醇併發症
  • 血紅素 (HB) : 發炎、失血、溶血或後期腎臟病可能引起貧血
  • 白血球: 因為疾病或治療而較低, 增加感染風險
  • 血小板 (PLT) : 因為疾病或治療而較低, 增加出血風險
  • 肺結核(TB) 純蛋白衍化物 (PPD) 檢驗
  • C 型肝炎、B 型肝炎、愛滋病病毒

其他腎臟問題需要採用與狼瘡性腎炎不同的治療法, 為了排除這可能性, 醫生需要進行其他檢查,例如腎臟(renal)超聲波檢查。在開始治療之前,非常重要的一點是要確定患者的腎臟問題是由狼瘡性腎炎而不是由感染或腎結石等阻塞引起的。

如果醫生懷疑症狀和異常檢驗結果是狼瘡性腎炎引起的,他/她通常還會建議進行活檢。 在此過程中,腎臟科醫生利用超聲波或其他放射線檢查工具引導下操作特殊針頭,從腎臟中取出一小塊組織。活檢顯示腎臟細胞是否發生了任何變化以及是否存在疤痕。 [圖1A和1B] 活檢所收集的信息是決定治療方法的重要工具。

圖1A(左):腎活檢顯示腎小球正常。
圖1B(右):4期狼瘡性腎炎患者腎活檢顯示腎小球 毛細血管
小血管)的狹窄/閉合, 這是血管中細胞異常增加所致。

狼瘡性腎炎的分級

狼瘡性腎炎是根據2003年國際腎臟病學會/腎臟病理學會(ISN / RPS)分級別:

  • 第 1 期:腎小球系膜輕微變異之紅斑狼瘡腎炎
  • 第 2 期:腎小球系膜增生之紅斑狼瘡腎炎

1期和2期同屬輕度,不需要治療。

  • 第 3 期:局部性腎小球增生之紅斑狼瘡腎炎
  • 第 4 期:彌漫性腎小球節段(IV-S) 或全球(IV-G)增生之紅斑狼瘡腎炎

3期和4期同屬嚴重,4期的兩種類型比3期更具侵害性。

  • 第 5 期:疾病或膜性狼瘡腎炎可單獨發病或與3期或4期同期發病。

當5 期單獨發病時,會有兩種情形, 一是患有腎病性蛋白尿(尿液中存在高水平的蛋白質)另一是非腎病性蛋白尿。

  • 腎病性蛋白尿定義為在24小時內蛋白質流失量為3.5克或以上;這種情況可能有較高的血栓風險。
  • 非腎病性蛋白尿的5 期腎炎病情相對較輕,24小時內尿液中的蛋白質損失少於3.5克

對於3及4期,通過活檢可顯示腎小球炎症(活動)和疤痕組織(硬化)的比例。 還可顯示更具侵害性的炎症,例如"新月形"和"纖維蛋白樣壞死"。

在所有級別中,活檢都可觀察腎小管、間質(腎單位之間的組織)和血管, 並評估它們的存在狀況、類型和受影響的程度。

4期患者或晚期硬化性狼瘡性腎炎,則腎臟僅包含疤痕組織而無活性炎症,此情況不建議使用免疫抑製劑治療。患有這種狼瘡性腎炎的患者不會受益於藥物治療,而需要開始透析 (洗腎)

怎樣治療紅斑狼瘡腎炎?

患有較嚴重的狼瘡性腎炎3、4和5期(伴有腎病性蛋白尿)的人,必須從積極的治療過程入手,稱為「誘導治療」,目標是「誘導」病情緩解, 消除炎症和相關症狀。在誘導療法中,會使用高劑量免疫抑製藥物。療程時間可以從三個月到一年不等。關鍵是盡快開始誘導治療而不浪費時間, 盡快減少炎症引起的組織損害。正如許多醫生所說,"時間就是腎臟"。

隨著狀況的改善,患者轉而接受「維持治療」,在維持治療中,將使用一種或多種較低劑量的藥物。維持治療至少持續兩年,目前尚未確定最佳療程時間應該持續多久。

由於免疫抑製劑是強效藥物, 有潛在副作用,因此風濕科醫生會在允許情況下盡快減少其使用。

免疫抑製劑包括:

  • 高劑量的糖皮質激素(或類固醇),例如潑尼松(口服)或甲基潑尼松口服藥,通常先接受一至三天靜脈滴注甲基潑尼松療程後才轉為口服藥
  • 每月靜脈注射環磷酰胺,持續六個月
  • 口服麥考酚酯
  • 口服硫唑嘌呤, 這種藥物不是誘導或維持療法的首選。但是,適合在某些情況下使用,例如懷孕或不能耐受其他藥物。
  • 其他可能偶爾使用的藥物包括:環孢菌素,他克莫司,利妥昔單抗等。

輔助治療可幫助解決其他相關的問題,  包括以下一項或多項,具體取決於個人病況以及是否有禁忌反應:

  • 利尿劑,減輕腫脹及控制血壓
  • 血管緊張素轉化酶(ACE)抑製劑和血管緊張素受體阻滯劑(ARBs),其他有助於控制高血壓和減少蛋白尿的藥物
  • 雙膦酸鹽,例如阿崙膦酸鹽,可保護骨骼
  • 他汀類藥物和其他控制膽固醇的藥物
  • 為有血栓風險的人提供抗凝劑 (薄血藥)
  • 抗生素如甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲噁唑可預防PJP肺炎(適合在接受重劑量免疫抑制治療期間),疫苗可預防其他感染,如肺炎球菌性肺炎或流感

最初,一些患有嚴重狼瘡腎炎的人在接受治療時可能需要住院。這樣做是為了確保可以迅速解決疾病或治療的拼發症。
但是,許多狼瘡性腎炎患者能夠在門診接受特殊的治療,包括輸注治療。

治療準則和警告

狼瘡性腎炎的治療可能很複雜。狼瘡本身和控制疾病的藥物都會增加感染、心血管疾病、中風、骨質疏鬆症和體重增加的風險。使用糖皮質激素(類固醇)治療會引起許多不良反應,例如體重增加、骨質疏鬆和骨壞死(會導致髖部嚴重關節炎並需要手術)。

目標是盡快控制疾病,然後減少藥物的劑量,以限制副作用。幸運的是,年輕患者通常對免疫抑製劑的耐受性良好,而狼瘡主要影響這一年輕人群。許多患者在誘導治療下, 病情快速改善。

不幸的是,成功治療狼瘡腎炎的人仍然有復發的風險。因此,定期監測腎臟功能至關重要,尤其是只有通過實驗室檢查才能檢測到復發的早期跡象。

狼瘡性腎炎治療中的患者須遵循有關飲食營養、 補充劑和非處方藥的指示。

  • 所有患者都需要限制吸取飲食中的鹽分含量,因為這會引起體液過多和腿部腫脹。
  • 如果服用潑尼松,會增加患骨質疏鬆症的風險,因此在飲食中補充鈣和維生素D很重要。
  • 狼瘡性腎炎患者應注意飲食健康,保持適當體重,避免服用布洛芬等非類固體抗炎藥(NSAID),這會給腎臟帶來更大負荷。
  • 除非絕對必要,否則應避免靜脈造影, 這是電腦斷層掃描 (CT scan)和磁力共振掃描 (MRI) 的必要程序。

除身體損害外,狼瘡性腎炎也會帶來心理傷害。 對於那些需要幫助應對挑戰的患者, 可以尋求家庭支持和社會工作服務。

如果狼瘡性腎炎活躍,懷孕不僅是不明智的,而且可能危及生命。 但是,如果治療後可維持六個月的靜止期或不活躍期,腎臟亦沒有受到太大損害,並且藥物得到仔細的調整,那可以在醫生引導下安全懷孕。 腎移植成功的患者也可以安全地懷孕。

如果我患有狼瘡性腎炎,應該如何照護自己?

  • 與您的風濕免疫和腎臟科醫生密切配合, 積極參與自己的健康護理
  • 注意您所服用的藥物、服用劑量以及服用時間
  • 識別疾病相關的不同發病徵兆,如頭痛、高血壓、異常尿液顏色、發燒、關節痛、皮疹、呼吸急促和雙腳/雙眼腫脹, 並通知您的醫生
  • 識別服用藥物的副作用,例如發燒、怕冷、喉嚨痛、咳嗽、呼吸急促、血尿和腹瀉, 並通知您的醫生
  • 請不要忽視您的骨頭健康 (從食物或補充劑中攝取足夠的鈣/維他命 D) 和心血管健康 (戎煙、低膽固醇飲食)

哪裡可找到狼瘡性腎炎治療?

大多數狼瘡性腎炎患者及時和積極治療後, 疾病及症狀會明顯改善或完全緩解。 但是治療並不適合所有狼瘡性腎炎患者。對常規治療無收效的人可能有資格接受新型藥物的臨床試驗研究。
我們醫院HSS以及全國各地的研究人員和醫生一直在努力評估治療狼瘡性腎炎的有效藥物, 並研究降低副作用風險。我們的紅斑狼瘡/抗璘脂症侯群中心 (Lupus and APS Center of Excellence),有風濕病學家、腎病學家、病理學家和其他專科醫生組成的團隊提供多學科護理,聯同輸注服務部、社會工作部和其他支援服務,為狼瘡腎炎患者提供治療及支持。該中心的教授更積極從事臨床研究, 以改善治療效果。請查訪我們的狼瘡腎炎計劃頁面以獲取更多信息。
如果您想了解更多我們醫院HSS狼瘡性腎炎相關治療和信息,請預約或致電1.877.606.1555。 如果您需要中文翻譯服務,請瀏覽我們的語言服務頁面或致電 212.606.1760

致謝

感謝我們誠信的同事,威爾康奈爾醫學院臨床病理學和實驗室醫學教授Surya V. Seshan醫生提供本文的腎臟活檢圖片以及專業評論。

Authors

Image - Photo of Kyriakos A. Kirou, MD, DSc, FACP
Kyriakos A. Kirou, MD, DSc, FACP
Director, Lupus Nephritis Program, Hospital for Special Surgery
Clinical Co-Director, Mary Kirkland Center for Lupus Care, Hospital for Special Surgery

Mary Peng
Clinical Research Coordinator, Hospital for Special Surgery

     

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